MODELO DE PEDIDO DE INTERNAÇÃO
Emergência → internação clínica adulta · Santa Luzia / Santa Helena – Rede D’Or
Preencha todos os campos. Onde faltar informação, deixe escrito [FALTA INFORMAÇÃO] até completar — campo em branco vira glosa. Só existem dois níveis: UTI ou apartamento; monitorização contínua = UTI.
INTERNAÇÃO EM LEITO DE APARTAMENTO / TERAPIA INTENSIVA (UTI)
(escolher o nível conforme a decisão)
Hospital Santa Luzia / Santa Helena – Rede D’Or
(escolher conforme a origem da solicitação)
INICIAIS: 
IDADE: ___ anos
ATENDIMENTO: 
CONVÊNIO: 
# COMORBIDADES:

# MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:
Uma por linha, no formato:  Medicamento 500 mg 1-0-0   //   Medicamento 1 g 0-0-1
# QUEIXA PRINCIPAL:

# HDA:

# EXAME FÍSICO:
Sinais vitais: PA: ___x___ mmHg | FC: ___ bpm | FR: ___ irpm | SatO2: ___% | Temp: ___ ºC
A: Via aérea pérvia, sem sinais de perda de patência aparente; sem estridor, sem rouquidão, reflexo de tosse preservado; secreção respiratória habitual.
B: Sem sinais de desconforto respiratório, expansibilidade preservada; MVF+ sem RA, som claro pulmonar à percussão.
C: Sem sinais de disfunção hemodinâmica, TEC < 3s, pulsos periféricos rítmicos, simétricos e cheios, pele quente e seca; sem uso de DVA/vasodilatadores no momento; RCR em 2T sem sopros ou frêmitos. Abdome livre, sem massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. Sem edemas de membros e sem sinais de TVP.
D: GCS 15 (O4 / V5 / M6), PIFR; sem uso de sedativos/analgésicos no momento; motricidade e sensibilidade grosseiras preservadas.
E: AVP; sem alterações cutâneas; sem lesões cutâneas por pressão; sem estigmas de trauma/procedimentos cirúrgicos; genitália não avaliada rotineiramente; diurese e eliminações presentes; em jejum no momento.
Ajustar cada linha conforme os achados reais do paciente — o texto acima é o padrão de normalidade.
# EXAMES COMPLEMENTARES
- Exames laboratoriais (data __/__): hb 12 // ht 30 // leucócitos 15.000 // plaquetas 300.000 // ur 100 // cr 2
- Exames de imagem: TC de tórax – resultado em texto corrido
   TC de abdome – resultado em texto corrido
   TC de crânio – resultado em texto corrido
- ECG: resultado em texto corrido
# IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
Doença + CID  —  ex.: Pneumonia J15.9 // Asma J45
# CONDUTAS:
- Solicito internação em ___
- Início de ___
# JUSTIFICATIVA
Resumo denso do caso para leitura rápida do auditor: quadro + critério objetivo que sustenta o nível (com os números) + por que não o nível inferior + prioridade (Art. 6, CFM 2.156/2016) se UTI.